Aan boord van chemicaliëntankers kan stikstof in een ladingtank gepompt worden om zuurstof te verdrijven. Met dit zogenoemde ‘inertiseren’ wordt voorkomen dat een explosief mengsel ontstaat. Bahri Ship Management gaat meer veiligheidsbarrières hanteren om gevaren bij inertiseren terug te dringen. De veiligheidsprocedures zijn aangescherpt en de bemanningsleden krijgen extra training voor het volgen van die procedures. Dit na een aanbeveling van de Onderzoeksraad voor Veiligheid na een dodelijk voorval op de chemicaliëntanker NCC SAFA in april 2022.
OVV-voorzitter Chris van Dam: “Op papier laat de voorgeschreven procedure geen ruimte voor fouten, maar de praktijk is weerbarstiger. Een succesvolle uitvoering blijft afhankelijk van de vaardigheden en kennis van de bemanning aan boord van een schip. Daarom is het belangrijk dat Bahri Ship Management blijft investeren in de training van de bemanning, onder meer op het juist omgaan met procedures.”
Voorval in het kort
Op 20 april 2022 vond een dodelijk voorval plaats aan boord van de chemicaliëntanker NCC SAFA. Het schip lag op dat moment voor de kust van IJmuiden. Om te voorkomen dat er een explosief mengsel in de ladingtanks kon ontstaan werd stikstof in de tanks gepompt, het inertiseren. Tijdens een inspectie van een ladingtank is een matroos buiten bewustzijn geraakt en in de tank gevallen. De eerste stuurman die ging kijken wat er met de matroos aan de hand was, is toen ook onwel geworden en naar beneden gevallen. Beiden zijn door een reddingsteam uit de tank gehaald. De matroos is zwaargewond naar het ziekenhuis gebracht. De eerste stuurman overleefde het voorval niet.
Kijk voor de volledige reactie van de Onderzoeksraad de onderzoekspagina ‘Dodelijk ongeval in ladingtank van chemicaliëntanker’. Hierop is ook de reactie van Bahri Ship Management te vinden.
Opvolging aanbevelingen
Bahri Ship Management ontving in juli 2023 aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid om meerdere veiligheidsbarrières in te voeren. Partijen die aanbevelingen van de Onderzoeksraad ontvangen, zijn verplicht binnen een bepaalde periode aan te geven wat zij met de aanbevelingen hebben gedaan of gaan doen. De Onderzoeksraad reageert hierop met een opvolgingsnotitie.
Op basis van het onderzoek naar dit incident aan boord van de NCC SAFA wordt de stelregel ‘houdt u aan de procedures’ nogmaals onderstreept. Daarnaast komt de Onderzoeksraad tot de volgende aanbeveling aan de rederij:
Aan Mideast Ship Management
- Zorg dat het inert gassysteem zodanig is uitgevoerd dat er meerdere veiligheidsbarrières zijn. Daarbij moet ook een controlesysteem voor het gebruik bij inert gas aanwezig zijn, waarvan de volledige bemanning de mogelijkheden en beperkingen kent.
De volgende lessen uit het onderzoek naar het incident zijn te benoemen:
- De bemanning moet bij inspectie en onderhoud bedacht zijn op mogelijk falen van het inert gassysteem door beschadiging. Zorg dat alle veiligheidskritische componenten geïdentificeerd zijn en pas het onderhoudsprotocol daarop aan. Een onderhoudsprotocol dat zich beperkt tot alleen smering en visuele inspectie van een deel van een afsluiter geeft een gevoel van schijnveiligheid.
- Bemanning moet zich kunnen uitspreken en het werk kunnen stilleggen als een ander bemanningslid (inclusief de kapitein) zich niet aan een procedure houdt. Zorg voor een werkomgeving waarin bemanning zich veilig voelt om dit te doen.
- Gerichte training en opleiding zorgen ervoor dat procedures kunnen worden gevolgd en impulsieve acties, waarbij mensen zichzelf in levensgevaar brengen, worden voorkomen.
