Tankreinigingsbedrijven moeten zorgen dat ze de risico’s van hun reinigingsprocessen in beeld hebben en daar maatregelen op nemen. De ene reiniging is veel risicovoller dan de andere reiniging. Zeker wanneer er een heftige chemische reactie plaatsvindt, zoals bij het reinigen van tankcontainers met de gevaarlijke stof fosfortrichloride. De reactie van deze stof met water is zo heftig, dat ook met een kleine hoeveelheid restlading een ernstig incident kan plaatsvinden.
Deze les trekt de Onderzoeksraad voor Veiligheid nadat een wolk van zoutzuur en fosforigzuur vrijkwam tijdens het reinigen van een tankcontainer met een restlading fosfortrichloride. Bij het voorval bij Gentenaar Cleaning raakten 11 mensen gewond.
Ondersteun mensenwerk met maatregelen
Het veilig reinigen van tankcontainers kwam aan op het geheugen en gedrag van de reinigers. De werkinstructie en training waren gericht op de meest voorkomende minder risicovolle reinigingen in het bedrijf. De inzet van technische maatregelen was beperkt. Door verschillende werkwijzen en zonder gedetailleerde procedurebeschrijving was er binnen het bedrijf geen gezamenlijk beeld van de manier van werken.
Erica Bakkum, raadslid Onderzoeksraad voor Veiligheid: “De werkwijze en opleiding van reinigers is gericht op de werkzaamheden die in het bedrijf het meest voorkomen. Als een reiniging moet worden uitgevoerd, waarbij de risico’s groter zijn, dan sluiten werkwijze en opleiding daar onvoldoende op aan. Het risico dat het mis gaat is dan ook groter. Daarom roepen wij de hele sector van tankreinigingsbedrijven op om beter zorg te dragen voor hun medewerkers, zodat zij hun werk veilig kunnen uitvoeren.”
Aanbevelingen
Hoewel Gentenaar Cleaning is gestopt met de reiniging van tankcontainers met een restlading fosfortrichloride, kunnen risico’s zich ook voordoen bij de reiniging van tankcontainers met andere gevaarlijke stoffen. Uit dit onderzoek blijkt dat er ruimte is voor verbetering van de procesveiligheid binnen het bedrijf. Om die reden heeft de Onderzoeksraad één aanbeveling geformuleerd om de procesveiligheid bij Gentenaar Cleaning te verbeteren.
Aan Gentenaar Cleaning en GCA Nederland:
Beoordeel de procesveiligheid van alle reinigingen met gevaarlijke stoffen binnen Gentenaar Cleaning.
a. Inventariseer daarvoor gezamenlijk de risico’s die bij reinigingen kunnen ontstaan.
b. Evalueer deze risico’s en voeg ze toe aan de RI&E.
c. Neem waar nodig aanvullende maatregelen conform de arbeidshygiënische strategie.
Naar aanleiding van dit onderzoek heeft de Onderzoeksraad twee lessen geformuleerd om de beheersing van risico’s bij tankreinigingsbedrijven in Nederland te verbeteren en om bewustwording bij toezichthouders te vergroten.
Lessen
Voor alle tankreinigingsbedrijven in Nederland:
Dit voorval laat zien dat reinigingen met kleine hoeveelheden gevaarlijke stoffen grote gevolgen kunnen hebben, zoals bij de reiniging van een tankcontainer met een restlading waterreactieve stof. Mogelijk spelen zulke risico’s ook binnen uw bedrijf.
De Onderzoeksraad benadrukt de noodzaak om de verschillende risico’s van reinigingen met kleine hoeveelheden gevaarlijke stoffen te inventariseren en zo nodig aanvullende maatregelen te nemen om die risico’s te beheersen.
Voor de Nederlandse Arbeidsinspectie en omgevingsdiensten:
De aanwezigheid en hoeveelheid van gevaarlijke stoffen bepaalt aan welke voorschriften van de wet- en regelgeving ter voorkoming van zware ongevallen (tankreinigings)bedrijven moeten voldoen. Wat er met de gevaarlijke stoffen wordt gedaan en welke chemische reacties daarbij horen, wordt daarin niet meegenomen. Dit voorval laat zien dat ook bij het reinigen van tankcontainers met een kleine hoeveelheid gevaarlijke stof heftige chemische reacties kunnen ontstaan, zoals bij de reiniging van een tankcontainer met een restlading fosfortrichloride. Bij onvoldoende beheersing van het reinigingsproces lopen werknemers en de omgeving grote risico’s.
De Onderzoeksraad pleit ervoor om hiermee rekening te houden in het toezicht op tankreinigingsbedrijven. Bijvoorbeeld in de vergunningverlening of in de Risico-Inventarisatie en –Evaluatie (RI&E).
Gewonden door zoutzuuremissie tijdens tankreiniging in Moerdijk
Bij Gentenaar Cleaning kwam op 23 november 2022 een wolk zoutzuur vrij bij reiniging van een tankcontainer met een restlading fosfortrichloride. Bij een van de stappen van die reiniging werd water toegevoegd om de fosfortrichloride in de tank om te zetten in minder agressieve stoffen. De afsluiter tussen de tankcontainer en de uitstoomtank was open gezet. Daardoor bleef de heftige reactie van fosfortrichloride met water niet binnen de tankcontainer en nam de druk toe in de uitstoomtank. De daaraan gekoppelde ontluchtingsslang scheurde, waardoor de emissie plaatsvond.
Rapport
