De noodhulpverlening op de Noordzee moet op de kortst mogelijke termijn op orde gebracht worden. Daarvoor is het nodig dat de communicatie en de informatiedeling tussen het Kustwachtcentrum en de ketenpartners op land verbetert. Dat concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het onderzoek naar de hulpverlening bij de brand op de Fremantle Highway in de nacht van 25 op 26 juli 2023.Problemen bij de Kustwacht krijgen onvoldoende prioriteit, omdat ze op zichzelf niet groot lijken. Pas als er een gecompliceerde hulpvraag is die om een gecoördineerde actie van meerdere ketenpartners op zee en land vraagt, wordt zichtbaar dat het systeem voor noodhulpverlening kwetsbaar is.
Erica Bakkum, raadslid: “De Onderzoeksraad heeft de afgelopen jaren regelmatig aangekaart dat het Kustwachtcentrum onvoldoende in staat is om regie te nemen als het moet samenwerken met andere partijen. Daarbij helpt het niet dat meerdere ministeries de bestuurlijke verantwoordelijkheid voor de Kustwacht delen. Deze inrichting gaat ten koste van de snelheid van handelen. Daarom pleiten wij voor een gemandateerde regisseur die de benodigde verbeteringen in de noodhulpverlening kan coördineren.”
Te lang focus op brandbestrijding in plaats van op reddingsoperatie
Bij de hulpverlening aan de Fremantle Highway lag de focus lang op brandbestrijding in plaats van op het redden van de opvarenden. Inmiddels waren zeven opvarenden van boord gesprongen en zwaargewond geraakt, van wie er uiteindelijk één is overleden. De 16 overige opvarenden werden uiteindelijk geëvacueerd door helikopters.Door de oorspronkelijke focus op brandbestrijding en de beperkingen in informatiedeling waren de veiligheidsregio’s niet goed voorbereid op de komst van de 16 slachtoffers uit de helikopters, die ook medische zorg nodig hadden. Hierdoor werden de slachtoffers met vertraging naar ziekenhuizen in de regio vervoerd.
Aanbevelingen
Om goed voorbereid te zijn op toekomstige incidenten op zee, dient het noodhulpverleningssysteem op de kortst mogelijke termijn op orde gebracht te worden. Daarvoor zijn verschillende verbeteringen nodig, zowel bij de Kustwacht als bij de relevante veiligheidsregio’s. Om te voorkomen dat huidige en toekomstige problemen blijven voortbestaan, doen we de volgende aanbeveling.
Aan de minister van Infrastructuur en Waterstaat, de minister van Defensie en de minister van Justitie en Veiligheid:
- Committeer u gezamenlijk aan het zo snel mogelijk op orde brengen en houden van het noodhulpverleningssysteem, in voorbereiding op toekomstige incidenten op zee. Benoem expliciet een gemandateerd regisseur om de verbeteringen te coördineren.
Verbeter in ieder geval de volgende punten:
- Digitale informatie-uitwisseling tussen het Kustwachtcentrum en de relevante ketenpartners, bijvoorbeeld door het aan te sluiten op het Geïntegreerd Meldkamer Systeem.
- De afwegings- en besluitvormingsprocessen, opleidingen en oefeningen van het Kustwachtcentrum, door deze aan te laten sluiten bij en waar passend in overeenstemming te laten komen met het systeem van crisisbeheersing op het land.
- De beeldvorming bij incidenten op zee, ten minste door het adequaat uitvragen van informatie bij incidentmeldingen en door snellere beeldvorming op basis van eigen waarnemingen bij incidenten mogelijk te maken.
- De voorbereiding van relevante veiligheidsregio’s op de opvang van een groot aantal slachtoffers van een incident op zee.
In ons onderzoek constateren we dat het onduidelijk is bij welke scenario’s de inzet van het scheepsbrandbestrijdingsteam gewenst is. Het onderzoek laat ook zien dat er bij de noodhulpverlening aan de Fremantle Highway sprake was van een ongewenste interferentie tussen scheepsbrandbestrijding en redding. Om ongewenste interferenties tussen verschillende taken in de toekomst te voorkomen, doen we volgende aanbeveling:
Aan de minister van Infrastructuur en Waterstaat
- Ontwikkel een aanpak voor het voorkomen van en omgaan met ongewenste interferenties tussen de hulpverlening op zee en andere (Kustwacht)taken.Pas deze aanpak in ieder geval toe om duidelijk te maken in welke scenario’s de inzet van het scheepsbrandbestrijdingsteam gewenst is en om mogelijke interferenties van een inzet van het team met het redden van opvarenden in deze scenario’s te adresseren.
Rapport
- Hulpverlening Fremantle Highway
- Bijlage B Reacties op het conceptrapport ‘Hulpverlening Fremantie Highway’
