De Onderzoeksraad voor Veiligheid beveelt bouwpartijen aan elkaar meer vragen te stellen over projectspecifieke risico’s. Zo kunnen ze voorkomen dat belangrijke aspecten in de bouwvoorbereiding niet of onvoldoende behandeld worden, mede omdat ze te veel leunen op onderling vertrouwen. Hoofdaannemers moeten er in overleg met onderaannemers voor zorgen dat hun projectteams de projectspecifieke risico’s inventariseren voordat zij aan de slag gaan.
Tot deze overkoepelende aanbeveling komt de Onderzoeksraad voor Veiligheid na onderzoek naar het hijsongeval in Lochem bij de bouw van de Netterhorsterbrug over het Twentekanaal. Op 21 februari 2024 viel een deel van de brugboog tijdens het hijsen uit de kranen. Het boogbeen verwoestte in zijn val het platform van de montagetoren waarop vier werknemers stonden; twee overleden en twee raakten gewond.
Erica Bakkum, raadslid: ‘Uit ons onderzoek blijkt dat er op het gebied van risicobeheersing winst te behalen valt in de fase waarin bouwpartijen hun hijs- en montagewerkzaamheden voorbereiden. Denk daarbij aan het risico dat een last instabiel wordt en aan de risico’s die ontstaan wanneer personen nabij een hijslast werken. We zien dat de partijen in Lochem elkaar vertrouwden, mede op basis van eerdere projecten. Maar de onderlinge controle op de risico’s ontbrak.’
Aanbevelingen van de Onderzoeksraad
De Onderzoeksraad doet in het onderzoeksrapport een aantal aanbevelingen. Hijsbedrijven moeten in de voorbereiding op hijswerkzaamheden zorgen voor hijsconfiguraties met voldoende stabiliteitsmarge. Staalbouwers moeten onderzoeken of zij hijs- en montagewerkzaamheden kunnen uitvoeren zonder dat er mensen nabij de hijslast zijn. Een alternatief is dat zij onderzoeken hoe ze de werkzaamheden zo kunnen inrichten dat de risico’s verkleind worden. Het zou bouwpartijen helpen als de brancherichtlijn voor hijsen met mobiele kranen op deze vlakken wordt uitgebreid.
Leren van lessen
De aanbevelingen van de Onderzoeksraad richten zich met nadruk op het leren van lessen. Zo willen we bijdragen aan het vergroten van de veiligheid in Nederland. De Onderzoeksraad geeft geen antwoorden op vragen rond schuld of aansprakelijkheid. Onze onderzoeksresultaten mogen ook niet gebruikt worden in juridische procedures.
Kijk voor alle informatie over het onderzoek op de onderzoekspagina: ‘Hijsongeval Lochem’
Aanbevelingen
Stabiliteit
Het voorval heeft zich voor kunnen doen doordat de last – het boogbeen van de brug – met de gekozen hijsconfiguratie onvoldoende stabiliteitsmarge had voor deze hijsoperatie en kon kantelen. De stabiliteitsmarge van een hijslast hangt vooral af van de manier waarop hij aan een kraan wordt bevestigd. Hijsbedrijven moeten daarom voor hijsconfiguraties met voldoende stabiliteitsmarge zorgen, in ieder geval bij hijsoperaties waarin zij wettelijk verantwoordelijk zijn voor de voorbereiding.87 Zij hebben dan baat bij een brancherichtlijn die hen daarbij ondersteunt. Daartoe doet de Onderzoeksraad de volgende aanbevelingen:
Aan Aertssen Group NV:
1. Zorg voor hijsconfiguraties met voldoende stabiliteitsmarge van de hijslast in de voorbereiding van hijsoperaties. Neem de stabiliteitsanalyse van hijslasten op in de voorbereidingsprocessen van hijsoperaties en leid medewerkers daarvoor op.
Aan de Vereniging Verticaal Transport:
2. Herzie de brancherichtlijn voor mobiele kranen om hijsbedrijven in de voorbereiding van hijsoperaties te helpen met de beoordeling van de stabiliteit van een hijslast. Voeg aan de richtlijn praktische stappen toe voor het toetsen van de stabiliteit van hijslasten en voor het vergroten van de stabiliteitsmarge.
3. Deel de herziene brancherichtlijn met de Belgische branchevereniging VBKV.
Hijslasten moeten altijd voldoende stabiliteitsmarge hebben, ook als de huurder van de kraan verantwoordelijk is voor de voorbereiding en niet het hijsbedrijf. Daarom doet de Onderzoeksraad ook de volgende aanbeveling:
Aan de Vereniging Verticaal Transport:
4. Ondersteun hijsbedrijven bij het beheersen van het risico op instabiliteit bij hijsoperaties die met bemand kraanverhuur worden uitgevoerd.
Risico’s voor personen
De val van het boogbeen heeft geleid tot twee doden en twee gewonden. Als bedrijven risico’s voor personen die op kwetsbare posities nabij een last werken evalueren en beheersen, draagt dat bij aan veiliger werken. Daartoe doet de Raad de volgende aanbeveling:
Aan Aelterman BV en aan Aertssen Group NV:
5. Bereid hijs- en montagewerkzaamheden zo voor dat er geen personen nabij een hijslast hoeven te werken en als ze dat wel moeten, zorg dan voor beheersmaatregelen om het risico te verkleinen.
Om hijsbedrijven beter in staat te stellen risico’s voor personen betrokken bij hijsoperaties te herkennen en te analyseren en dat met opdrachtgevers te kunnen bespreken, hebben zij baat bij een brancherichtlijn met praktische beheersmaatregelen voor het monteren van hijslasten en andere werkzaamheden waarbij mensen op kwetsbare posities werken. Daartoe doet de Raad de volgende aanbeveling:
Aan Vereniging Verticaal Transport:
6. Herzie de brancherichtlijn voor mobiele kranen om hijsbedrijven in de voorbereiding van hijs- en montagewerkzaamheden te helpen zorgen dat er geen personen nabij een hijslast hoeven te werken en, als personen dat wel moeten, dat ze kunnen zorgen voor beheersmaatregelen die het risico verkleinen. En neem dit mee in de ontwikkeling van de vierde arbocatalogus verticaal transport.
- Deel de herziene brancherichtlijn met de Belgische branchevereniging VBKV.
Risicobeheersing
De hoofdaannemer heeft een grote rol en verantwoordelijkheid in de risicobeheersing. Uit het onderzoek bleek dat verschillende partijen de meerwaarde niet zagen van projectspecifieke risicobeheersing voor het hijs- en montagewerk. Het ontbreken daarvan werd niet opgemerkt, want voor de bouw van de brug – als deelproject – ontbrak onderlinge controle hierop en in de systematiek voor gezamenlijke risicobeheersing van de hoofdaannemer kwam de montage van de brug niet aan bod. Daartoe doen wij de volgende aanbeveling:
Aan BAM Infra BV:
8. Laat projectteams voor elk deelproject de projectspecifieke veiligheidsrisico’s van de uitvoering inventariseren. Laat onderaannemers bijdragen aan deze analyses.
